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山西省太原市跨省异地就医登记备案花名表一览
2017-08-03 09:35【我要纠错】
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【导语】：本地宝为您带来山西省太原市跨省异地就医登记备案花名表一览信息，一起来看下吧。

山西省太原市跨省异地就医登记备案花名表
单位名称（章）：                                                                                                        单位编号：
序号职工编号职工姓名性别身份证号人员类别联系电话安置居住地或工作地详细地址及邮编：             备 案 □   变  更 □备案地医疗机构:备 案 □变  更 □可确定一所治疗门诊慢性病备注
12序号机构编码医疗机构名称医疗机构级别
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      填表人：             联系电话：               年   月  日                   审核人：              年   月   日           复核人：   
此表一式两份（填报单位、医保经办部门）

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